職場介助者の委嘱助成金

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各種様式ダウンロード

提出書類を3部(注)作成し、申請事業所が所在する都道府県支部にご提出ください。
(注)作成した原本と原本のコピー2部の合計3部(事業主用、都道府県支部用、機構本部用)

1 受給資格認定申請様式

下記の様式名をクリックすると、ダウンロードすることができます。

様式名

  1. 障害者助成金受給資格認定申請書(2)整理カード(提出書類一覧) (Excel 28 KB)
  2. 支給要件確認申立書(様式第540号) (Excel 24 KB)
  3. 障害者助成金受給資格認定申請書(2)(様式第602号) (Excel 54 KB)
  4. 助成金支給申請に係る支給対象障害者(助添付様式第71号) (Excel 54 KB)
  5. 事業計画書(2)(助添付様式第72号) (Excel 67 KB)

記入上の注意等

  1. 障害者助成金受給資格認定申請書(2)(様式第602号、助添付様式第71号・第72号)の記入上の注意 (PDF 3 MB)
  2. 社会保険の加入義務について (PDF 56 KB)

(注)パンフレットとあわせて掲載している「留意事項」も必ずご確認ください。
(注)記入方法が載っていない様式の記入方法や、その他ご不明な点は、「都道府県支部」にお問い合わせください。

2 支給請求様式

様式名

  1. 障害者助成金支給請求書(2)整理カード(提出書類一覧) (Excel 31 KB)
  2. 障害者助成金支給請求書(2)(様式第622号) (Excel 82 KB)
  3. 委嘱に係る費用の支払実績票及び助成金支給請求額算定票(助添付様式第76号) (Excel 56 KB)

記入上の注意等

  1. 障害者助成金支給請求書及び添付書類等の記入上の注意(様式第622号、助添付様式第76号)(PDF 4 MB)
  2. 社会保険の加入義務について (PDF 56 KB)

(注)パンフレットとあわせて掲載している「留意事項」も必ずご確認ください。
(注)記入方法が載っていない様式の記入方法や、その他ご不明な点は、「都道府県支部」にお問い合わせください。

3 その他関係様式

様式名

  1. 助成金事業計画変更承認申請書(様式第551号) (Excel 16 KB)
  2. 助成金事業計画変更届(様式第552号) (Excel 16 KB)
  3. 支給対象措置の不実施等に関する届出(様式第557号) (Excel 16 KB)
  4. 助成金一時保留申請書(様式第554号)(Word 19 KB)

(注)記入方法等、ご不明な点は、「都道府県支部」にお問い合わせください。

様式等ダウンロード方法