職場介助者の配置の継続措置に係る助成金

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各種様式ダウンロード

提出書類を3部(注)作成し、申請事業所が所在する都道府県支部にご提出ください。

(注)作成した原本と原本のコピー2部の合計3部(事業主用、都道府県支部用、機構本部用)

1 受給資格認定申請様式

下記の様式名をクリックすると、ダウンロードすることができます。

様式名

  1. 障害者助成金受給資格認定申請書(2)整理カード(添付書類一覧) (Excel 28 KB)
  2. 支給要件確認申立書(様式第540号) (Excel 24 KB)
  3. 障害者助成金受給資格認定申請書(2)(様式第602号) (Excel 56 KB)
  4. 助成金支給申請に係る支給対象障害者(助添付様式第71号)(Excel 56 KB)
  5. 事業計画書(2)(助添付様式第72号)(Excel 67 KB)

記入上の注意等

  1. 障害者助成金受給資格認定申請書及び添付書類等の記入上の注意・記入方法(様式第602号、助添付様式第71号・第72号)(PDF 3 MB)
  2. 社会保険の加入義務について (PDF 56 KB)

(注)パンフレットとあわせて掲載している「留意事項」も必ずご確認ください。
(注)記入方法が載っていない様式の記入方法や、その他ご不明な点は、「都道府県支部」にお問い合わせください。

2 支給請求様式

様式名

  1. 障害者助成金支給請求書(2)整理カード(提出書類一覧) (Excel 33 KB)
  2. 障害者助成金支給請求書(2)(様式第622号) (Excel 85 KB)
  3. 助成金支給対象障害者の出勤状況(助添付様式第73号)(Excel 55 KB)
  4. 介助者等出勤状況及び助成金支給請求額算定票(助添付様式第74号) (Excel 57 KB)
  5. 介助状況証明書(助添付様式第20号) (Excel 21 KB)

記入上の注意等

  1. 障害者助成金支給請求書及び添付書類等の記入上の注意(様式第622号、助添付様式第20号・第73号・第74号)(PDF 4 MB)
  2. 社会保険の加入義務について (PDF 56 KB)

(注)パンフレットとあわせて掲載している「留意事項」も必ずご確認ください。
(注)記入方法が載っていない様式の記入方法や、その他ご不明な点は、「都道府県支部」にお問い合わせください。

3 その他関係様式

様式名

  1. 助成金事業計画変更承認申請書(様式第551号) (Excel 18 KB)
  2. 助成金事業計画変更届(様式第552号) (Excel 18 KB)
  3. 支給対象措置の不実施等に関する届出(様式第557号) (Excel 16 KB)
  4. 助成金一時保留申請書(様式第554号)(Word 19 KB)

(注)記入方法等、ご不明な点は、「都道府県支部」にお問い合わせください。

様式等ダウンロード方法